Nombre completo (requerido):

Cédula de Ciudadanía / Número de identificación (requerido):

Correo electrónico (requerido):

Telefono fijo o celular (requerido):

Ciudad (requerido):

País (requerido):

Fecha de nacimiento (requerido):

Servicio que solicita (requerido):
—Please choose an option—Consulta de OftalmologíaCirugía RefractivaConsulta de OptometríaConsulta de Oftalmología PediátricaGlaucomaRetina y vítreoCórnea y segmento anteriorNeuro oftalmologíaServicio de Óptica (Monturas, lentes de contacto)Cirugía de párpados - OculoplásticaOtras cirugías (Cataratas, pterigión, etc)Ayudas DiagnósticasBaja VisiónOtro

Elija del menú desplegable si es una cita particular, medicina prepagada, convenio, EPS, etc. (requerido):
—Please choose an option—ParticularMedicina PrepagadaPólizaEPSPlan complementarioOtro

¿Cuál otro? (requerido):

Sede de preferencia para acceder al servicio (Recuerda que algunos servicios como las cirugías o ayudas diagnósticas solo se encuentran disponibles en nuestra sede principal) (requerido).
—Please choose an option—Sede Principal - Frente a Palmetto - Cali, Carrera 47 #8C-94Sede Ciudad Jardín - Mall Rivera Plaza - Cali, Calle 18 #105-153Sede Prado - Diagonal a Comfandi el Prado - Cali, Calle 26B #23-2Sede Palmira - Centro Comercial Llanogrande Plaza - Locales 216 y 217

Medio preferido de contacto (requerido):
—Please choose an option—Llamada telefónicaWhatsappE-mail

¿Cómo se enteró de la Clínica de Oftalmología de Cali?
—Please choose an option—Búsqueda en InternetRecomendación de un pacienteRecomendación de un DoctorArtículo en un periódicoPrograma de televisiónPrograma de radioFacebookInstagramLinkedInCarrera Juancho CorrelónOtro medio

Otro medio. ¿Cuál? (requerido):

Desea escribir un comentario adicional:

Estoy de acuerdo con sus términos y condiciones
Enviando este formulario, aceptas nuestra política de privacidad y tratamiento de datos. Ampliar.